ГАУЗ БСП

ОБРАЗЕЦ

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

 на оказание платных медицинских услуг

г. Белово                                                                                                                                "____"________20 ___ г.

Я,____________________________________________________________________________ в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, заключенного мной с  Государственным автономным учреждением здравоохранения  "Беловская стоматологическая поликлиника", Лицензия   № ЛО-42-01-001636  от 07.09.2012 г на осуществление медицинской деятельности выданной Управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области, желаю получить платные медицинские услуги, предоставляемые Исполнителем, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я, получив от Исполнителя  полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в соответствии с Законом Кемеровской области «Об утверждении  территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области получения бесплатной медицинской помощи», даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг, согласованных нами до заключения договора и указанных в дальнейшем в договоре, и готов их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов платных медицинских услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует полное излечение от заболевания и что при проведении лечения и после него, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.

4. Я согласен(а) с тем, что применяемые стандарты медицинской помощи не могут полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, не несет ответственности за их возникновение.

5. Я согласен(а) с тем, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.

6. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.

7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость платной медицинской услуги в соответствии с ним.

8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом после ознакомления меня с результатами обследования, диагнозом, комплексным планом лечения, применяемых альтернативных методах лечения, предупреждения о возможных осложнениях во время и после лечения, действии применяемых в лечении лекарственных препаратов, при этом я имел (а) возможность задать любые вопросы касательно состояния своего здоровья, выявленного заболевания, и получил (а) на них удовлетворительные ответы.

9. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю содержание, предложенных мне видов платных медицинских услуг и даю согласие на их применение.

_________________________________________________________________________________

          (подпись с указанием фамилии, имени, отчества потребителя или его законного представителя)   

Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы.

   _____________________________________________________________________________

                                       (Подпись, фамилия, имя, отчество ответственного лица)   

М.П.